Bel Ağrısı Hastalarında Akupunktur

Bel ağrısında akupunkturun etkisi üzerine yapılan bu randomize araştırmada, akupunkturun bu rahatsızlıktaki etkisinin akupunktur tedavisi gören gruplarda ve görmeyen gruplara oranla daha fazla olup olmadığı incelendi.

Randomize ve Kontrollü Bir Çalışma

Benno Brinkhaus, MD; Claudia M. Witt, MD; Susanne Jena, MSc; Klaus Linde, MD; Andrea Streng, PhD; Stefan Wagenpfeil, PhD; Dominik Irnich, MD; Heinz-Ulrich Walther, MD; Dieter Melchart, MD; Stefan N. Willich, MD, MPH

Arch Intern Med. 2006;166:450-457.

ÖZET

Artbilgi: Etkisi mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen, akupunktur dünya genelinde bel ağrısı çeken hastalar tarafından kullanılıyor. Akupunkturun etkinliğini bel ağrısı hastaları üzerinde minimal akupunktur ve akupunktur tedavisi görmeyen gruplarla karşılaştırma yaparak inceledik.

Metodlar: Hastalar tedavi için akupunktur, minimal akupunktur (akupunktur noktası olmayan noktalara yapılan yüzeysel iğneleme) ve akupunktur tedavisi görmeyen kontrol gruplarına ayrıldı. Akupunktur ve minimal akupunktur grubu 30 poliklinikte akupunkturistler kontrolünde tedaviye alındı. Her hastaya 12 seanstan oluşan 8 haftadan fazla süren bir kür uygulandı. Hastalar standart anketlerini temel çizgide tamamladılar ve bir de randomizasyon sonrası 8, 26, ve 52. haftalarda doldurdular. Görsel analog ölçeğinde (aralık, 0-100 mm) belirlendiği üzere, ilk sonuç değişkeni temel çizgiden 8 haftanın sonuna kadar olan bel ağrısı şiddetindeki değişiklik idi.

Sonuçlar: Toplam 298 hasta (67.8% kadın; ortalama gradiyent ± SD yaş, 59 ± 9 yıl) çalışmaya katıldı. Temel çizgi ve 8 haftalık süreç arasında, ağrı şiddetinde akupunktur grubunda ± SD 28.7 ± 30.3 mm, minimal akupunktur grubunda 23.6 ± 31.0 mm, ve kontrol grubunda 6.9 ± 22.0 mm azalma meydana geldi. Akupunktur ve minimal akupunktur grubu arasındaki farklılık 5.1 mm (95% güven aralığı, -3.7 – 13.9 mm; p=.26), ve akupunktur ve kontrol grubu arasındaki farklılık 21.7 mm (95% güven aralığı, 13.9-30.0 mm; p<.001) olarak gözlemlendi. Ayrıca 26 (p=.96) ve 52. (p=.61) haftalarda, akupunktur ve minimal akupunktur gruplarında ağrı önemli bir farklılık göstermedi.

Yargı: Akupunktur, kronik bel ağrısı olan hastalarda ağrının iyişleşmesinde akupunktur tedavisi görmeyen gruba oranla daha etkili iken, akupunktur ve minimal akupunktur grupları arasında önemli bir farklılık yoktu.

GİRİŞ

Kronik bel ağrısı batı ülkelerinde büyük bir sağlık problemi olmasının yanı sıra, yüksek tedavi masrafları, performans kaybı ve sakatlık ile de ilişkili bir hastalıktır. Çok sayıda standart tedavi bulunmasına rağmen, etkileri hala belirgin değil. 1977’de Amerika’da yetişekinlerin üçte biri tamamlayıcı ve alternatif tıp yoluyla tedavi edildiler. Tamamlayıcı ve alternatif tıp tedavi yöntemleri arasında en yaygın olan akupunktur bel ağrısı olan hastalarda sıkça kullanılmaktadır. Fakat, akupunkturla bel ağrısı tedavisine yönelik önceki sistematik görüşler belirsiz sonuçlar ortaya koydular.

Bel ağrısı üzerine yaptığımız akupunktur randomize araştırmamızda, akupunkturun bu rahatsızlıktaki etkisinin minimal akupunktur ve hiç akupunktur tedavisi görmeyen gruplara oranla daha etkili olup olmadığını inceledik.

METODLAR

PROTOKOL, DİZAYN VE RANDOMİZASYON

Bel ağrısı Akupunktur Randomize Çalışması randomize, kontrollü, akupunkturun minimal akupunktur ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığı çok merkezli bir çalışma idi. Minimal akupunktur plasebo olarak kullanıldı; hiç akupunktur tedavisi görmeyen kontrol grubu ise, minimal akupunktur fizyolojik olarak etkisiz bir plasebo olmayabilir diye çalışmaya dahil edildi. Akupunktur ve minimal akupunktur gruplarında hastalar tedavi konusunda bilgilendirilmediler. Bel ağrısı Akupunktur Randomize Çalışması, Tabipler Federal Alman Komitesi ve sağlık sigortacıları tarafından başlatılan büyük bir akupunktur projesinin parçasıydı. Komitenin önerisi, çalışmaların kronik bel ağrısınında dahil olduğu üç ağrı rahatsızlığında akupunkturun etkisinin araştırılması yönündeydi. Bu çalışmada kullanılan metodlar ve diğer üç çalışmanın sonuçları başka bir yerde yayımlandı.

Hastalar merkezi telefon randomizasyon prosedürü (bilgisayar yazılımı kullanılarak oluşturulmuş randomize liste [SAMPSIZE V2.0] ) kullanılarak 2:1:1 (akupunktur-minimal akupunktur-kontrol listesi) oranında randomize edildi.

Çalışma, klinik araştırmalar için yaygın olan ilkelere (Helsinki Bildirisi, versiyon Edinburg 2000, Uluslararası Klinik Çalışmaların Harmonizasyonu Konferansı) bağlı kalınarak gerçekleştirildi. Protokol, çalışmanın yürütüldüğü bütün bölgelerde Yerel Etikler Görüş Kurulları tarafından onaylandı. Çalışmaya dahil olan bütün katılımcılar kendi istekleriyle katıldıklarını bildirir yazılı belge sundular.

KATILIMCILAR

Katılımcılaın çoğu yerel gazetelerde yayınlanan makaleler yoluyla; bir kısmı ise hali hazırda araştırma merkezlerinden toplandı. Çalışmaya dahil edilme kriterleri şunlardı: 6 aydan fazla bir süredir kronik bel ağrısı klinik teşhisi olanlar (daha başka teşhis sonuçları gerekli görülmedi), 40-75 arası yaş, görsel analog skaladaki 7 gün önceki süreye bağlı kalmak şartıyla 40 veya 100 mm’den daha fazla ortalama ağrı şiddeti, ve tedaviden 4 hafta önce ağrı tedavisi için sadece ağızdan nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaç kullanımı, ve kendi istekleriyle katıldıklarını bildirir yazılı belge.

Hariç tutma kriterleri ise: 1 veya daha fazla eş-zamanlı nörolojik semptomlu intervertebral disk çıkıntısı veya kayması; radiküler ağrı; ön omurga ameliyatı; enfeksiyöz spondilopati; inflamatuvar, kötü huylu ve otoimmun hastalıkların sebep olduğu bel ağrısı; omurganın doğuştan deformasyonu (hafif lordoz veya skolyoz hariç); osteoporozun sebeb olduğu çökme kırığı; spinal daralma; spondilolizis veya spondilolistezis; moksibüsyon tedavisi; ve son 12 ay süresince herhangi bir akupunktur tedavisi.

TEDAVİLER

Akupunktur uzmanlarını seçme kriterleri şunlardı: en an 140 saat akupunktur eğitimi (orta değer, 350 saat), akupunktur tedavisinde en az 3 yıllık deneyim (orta değer, 10 yıl), ve araştırmacı toplantılarına katılım. Akupunktur tedavi yöntemleri ve minimal akupunktur ortak bir süreçte Alman tıbbi akupunktur topluluğundan iki uzman ile birlikte geliştirildi.

Akupunktur ve minimal akupunktur tedavileri her biri 8 haftadan fazla 30 dakikalık 12 seansdan oluştu (genellikle ilk dört haftanın herbirinde 2 seans, geriye kalan dört haftada ise haftada bir olarak takip etti).

Akupunktur tedavisi yarı standart hale getirildi. Bütün hastalar lokal ve uzak noktalar seçilerek tedavi edildi, en az 4 lokal nokta seçimi şunları içeriyordu: mesane 20-34; mesane 50-54; safra kesesi 30 noktaları; yönetici damar 3, 4, 5, ve 6; ve olağanüstü noktalar Huatojiaji ve Shiqizhuixia. Ayrıca, uzmanlar şu noktalardan en az iki uzak nokta seçtiler ve iki taraflı olarak iğnelediler: ince bağırsak 3; mesane 40, 60, ve 62; böbrek 3 ve 7; safra kesesi 31, 34, ve 41; karaciğer 3; ve yönetici damar 14 ve 20. Hastaların lokal veya psödoradiküler his yaşadıkları durumlarda 2 lokal noktaya akupunktur uygulandı. Buna ek olarak, kulak ve tetikleyici noktaları içeren diğer akupunktur noktaları kişisel olarak tercih edilebildi. Steril, kullan at, ve tek seferlik iğneler kullanılmak zorundaydı; iğne uzunluğu ve çapı önceden belirtilmedi. Uzmanlara mümkün olduğunca de gi hissini yakamaları yönünde bilgi verildi. İğnelerin her bir seansta en az bir kez elle uyarılması zorunlu idi.

Minimal akupunktur grubundaki sayı, süre, ve seansların sıklığı akupunktur grubu için olanın aynısıydı. Her bir seansda önceden belirlenmiş ve akupunktur noktası olmayan 6 ila 10 nokta özel iğnelerle yüzeysel ve iki taraflı olarak iğnelendi (uzunluk, 20-40 mm). Bu noktalar hastanın ağrıyı hissettiği bel bölgesinde değildi. De qi hissinden ve iğnelerin elle uyarılmasından kaçınıldı. Bütün akupunkturistler bir videoteyp, sözlü talimat, ve minimal akupunktura dair detaylı bilgilerin gösterildiği bir broşür aldılar.

Kontrol grubundaki hastalar randomizasyondan sonraki 8 hafta boyunca akupunktur tedavisi görmediler. Bu süreçden sonra, daha önceden anlatıldığı gibi 12 seanslık akupunktur tedavisi gördüler.

Hastaların ihtiyaç halinde kronik bel ağrısının tedavisi için ağızdan nonsteroidal anti-inflmatuvar ilaç kullanmalarına izin verildi. Sistemik etkileri fazla olduğundan dolayı kortikosteroid ilaçların ve sinir sitemi üzerinden etki eden ağrı kesici ilaçların kullanımı yasaklandı.

Hastalar çalışmada uygulanan akupunktur ve minimal akupunktur hakkında şu şekilde bilgilendirildi: “Bu çalışmada akupunkturun farlkı türleri karşılaştırılacak. Bunlardan biri Çin’de kullanılan akupunktur tedavisine benzer bir yöntem. Diğer yöntem bu ilkeleri izlemiyor, fakat aynı zamanda klinik çalışmalardaki olumlu sonuçlarla da bağlantılı.”

SONUÇ ÖLÇÜMÜ

Bütün hastalar, Alman Ağrı Araştırma Birliği tarafından temel çizgide ve 8, 26, ve 52 hafta sonra yayımlanmış ağrı anketini tamamladılar.

Tablo 1. Taban Çizgi Özellikleri

Kısaltmalar: ADS, Allgemeine Depressionsskala(depresyon oranı); FFbH-R, Funktionsfragebogen Hannover-Rücken( bel fonksiyon anketi);PDI,ağrı bozukluğu indeksi; SES schermerzempfindungsskala( ağrının duygusal açıdan değerlendirme anketi), SF-36,36-kısa parça form hayat kalitesi anketi;VAS, görülür analog oranı.

*anlam olarak verilen bilgi -+ SD belirtme olmaksızın
* sayı olarak verilen bilgi ( yüzde) her gruptan
* metrede uzunluk karesi ile bölünen ağırlığın kilo ile hesaplanması
Yüksek valörler daha iyi durumları belirtir.

Ağrı anketi sosyodemografik karakteristikler, ağrı şiddeti (görsel analog skala), belkemiği fonksiyonu (onaylanmış Alman Fonksiyon anketi Hannover-Rücken), tedavi etkilerinin genel değerlendirmesi, ve onaylanmış diğer ölçekler ise şunlar: Ağrı Sakatlık Indeksi Alman versiyonu, ağrıyı duygusal yönden değerlendiren bir ölçek, depresyon ölçeği. Temel çizgi ve 8 hafta arasınaki ağrılı günlerin sayısı ve ağrı kesici ilaç kullanımı hastalar tarafından bir günlüğe kaydedildi. Randomizasyon sonrası ilk sonuç değişkeni görsel analog skalada ölçüldüğü üzere (ortalama, 0-100 mm), temel çizgiden 8 haftanın sonuna kadar olan sürede ağrı şiddetinde meydana gelen değişiklik idi.

Araştırma uzmanları tıbbi geçmişi, temel çizgideki araştırma sonuçlarını, detaylı inceleme yöntemini, ve ciddi olumsuz gelişmeleri kayıt altına aldılar. Buna ek olarak, yan etkiler 8 haftanın sonunda hastalar tarafından kaydedildi. Tedaviye yapılan körlemeyi test etmek ve diğer tedavi yöntemlerinin güvenilirliğini değerlendirmek için, hastalar üç akupunktur seansından sonra güvenilirlik anketi doldurdular.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

İlk sonuç değikeninin teyidi (8 haftanın sonunda görsel analog ölçek tarafından ölçülen bel ağrısı şiddetindeki değişiklik) ve bütün başlıca analizler (piyasada satılan bir yazılım programı [SPSS 11.5; SPSS Inc, Chicago] kullanılarak) 8. hafatada hazır hale gelen veriler kullanılarak tedaviyi kabul eden topluluk üzerinde ölçüldü. İlk sonuç değişkeninin duyarlılık analizleri kayıp veriler yenilenerek gerçekleştirildi. Son değer bilgisayar yazılımı (SOLAS 3.0; İstatiksel Çözümler, Cork, İrlanda) kullanılarak nakledildi.

İki sıralı boş hipotez t test (önem seviyesi, .05) kullanılarak test edildi. İlk adımda, akupunkturun hiçbir tedavi görmeme durumundan daha etkili olup olmadığı; ve ikinci adımda (ilk boş hioptezin çıkartılması durumunda) ise minimal akupunkturdan daha etkili olup olmadığı incelendi. Buna ek olarak, potansiyel temel çizgi faklılıklarını hesaplamak için ortak değişken analizi gerçekleştirildi. İkinci sonuç ölçümleri için çift yönlü t testleri kullanarak araştırma analizleri yaptık ve grupların ikili karşılaştırmaları için çoklu test uyarlaması yapmadan x² testleri uyguladık. Kontrol grubu randomizasyondan sonra esas analize sadece 8 haftanın sonuna kadar dahil edildi.

Çalışma, esas sonuç ölçümünde 10 mm’ nin grup farkını belirlemek için 80 % oranında güçlendirildi.

SONUÇLAR

KATILIMCILAR, TEDAVİ, VE KÖRLEME

12 Mart ve 20 Eylül, 2000, arasında kronik bel ağrısı olan yaklaşık 2250 hasta çalışmaya katılmak istediklerini bildirdiler, ve toplam 301 hasta randomize edildi (Figür 1). Üç hastanın daha tedaviye katılma isteği, analizinden sonra çalışmaya dahil edilmedi (1 tanesi iki kez randomize edildi ve ikisi temel çizgi verisi olmaksızın tedavi görmedi). Geriye kalan 298 hastanın tümü (146 akupunktur grubu, 73 minimal akupunktur, ve 79 kontrol grubu) toplam 30 poliklinikte tedavi altına alındılar. 8 haftanın sonunda 284 (95%) hastanın tam verileri hazır duruma geldi. Takip verileri 26 ve 52. haftalarda 95.4%’lük kısım için mevcut idi ve tedaviye niyetli 219 hastanın %93.6’sı akupunktur ve minimal akupunktur grubu olarak ayrıldı. Protokol uyarınca analiz 242 hastadan oluşuyordu ( akupunktur grubunda 120, minimal akupunktur grubunda 58, kontrol grubunda 64), 298 hastanın 81.2%’si.

Üç grubun da temel çizgi karakteristikleri aynı idi (Tablo 1). Hastaların yaklaşık üçte birinin daha önceden akupunktur deneyimi vardı. İğnelerin seans başına SD ± oranı 17 ± 4 (akupunktur grubu) ve 12 ± 1 (minimal akupunktur grubu) olarak kaydedildi. Üç seansdan sonra, hastalar akupunktur ve minimal akupunkturun güvenirliliğini neredeyse aynı şekilde derecelendirdiler. Hastaların çalışma sonunda, hangi gruba ayrıldıklarına dair tahminleri gruplar arasında belirgin bir şekilde gözlemlenebiliyordu. Akupunktur grubundaki verileri hazır durumda olan 137 hastanın, 86 sı (62.8%9) Çin akupunkturu, 26 sı (19.0%) akupunkturun diğer türünü aldıklarına zannettiler, ve 25 kişisi (18.2%) akupunkturun hangi türünü aldıklarını bilmediklerini söyledi. Mevcut verileri bulunan minimal akupunktur grubundaki 68 katılımcının, 31 kişisi (45.6% ) Çin akupunkturu, 15 kişisi (22.1%) akupunkturun diğer türünü aldıklarını zannettiler, ve geriye kalan 22 kişi ise akupunkturun hangi türünü aldıklarına dair bir fikirleri olmadığını söylediler.

ETKİNLİK

Bütün grupları kapsayan tedavi sonuçlarına göre, ağrı şiddeti akupunktur grubunda temel çizgiden 8 haftaya kadar SD ± oranında 28.7 ± 30.3 mm, minimal akupunktur grubunda 23.6 ± 31.0 mm, ve kontrol grubunda 6.9 ± 22.0 mm olarak düşüş gösterdi. Akupunktur ve minimal akupunktur arasındaki farklılık 5.1 mm ( 95 % güven aralığı, -3.7 ila 13.9 mm; p = 26), ve akupunktur ve kontrol grubu arasındaki farklılık 21.7 mm (95% güven aralığı, 13.9-30.0 mm; p<.001). Tedavinin etkisi her bir hasta için figür 2 de gösterildiği gibi kategorize edildi.

Kayıp değerler yenilendiği ve temel çizgiler ortadeğişke analizinde orta değişkenler olarak girildiği takdirde sonuçlar aynıydı. Buna ek olarak, protokol uyarınca analiz aynı sonuçaları gösterdi. 38.6% lık minimal akupunktur grubu ve 14.9% luk kontrol grubu ile karşılaştırıldığında tedaviye cevap veren (ağrı şiddetinde en az 50% oranında azalma) oranı akupunktur grubunda 54% idi.

8 hafta sonunda, 12 önceden tanımlanmış ikinci sonuç ölçümlerinin on tanesinde akupunktur ve kontrol grubu arasında belirgin farklılıklar vardı, akupunktur ve minimal akupunktur grupları arasında ise 12 sonucun altısında farklılık gözlemlendi.

Kısaltmalar: ADS, Allgemeine Depressionsskala(depresyon oranı); FFbH-R, Funktionsfragebogen Hannover-Rücken( bel fonksiyon anketi);PDI,ağrı bozukluğu indeksi; SES schermerzempfindungsskala( ağrının duygusal açıdan değerlendirme anketi), SF-36,36-kısa parça form hayat kalitesi anketi;VAS, görülür analog oranı.

*-SD oalrak verilen bilgi
* yuvarlamanın sonucu olarak çıkan değişiklikler ile tabloda sunulan grup anlamlarının değişiklikleri arasındaki küçük çelişkiler
* 2 yönlü testten
* 0 ila 100 mm arasında VAS oranı
* yüksek valörler daha iyi sonuçları çıkarır.

26 ve 52 haftanın sonunda, akupunktur grubundaki sonuçlar minimal akupunktur grubuna nazaran bütün sonuç ölçümleri için daha iyi olma eğilimi gösterdi. Fakat, 26. haftadaki sınırlı fonksiyon günleri ve akıl sağlığı ve 52. haftaki yaşam standartı anketlerinin alt ölçek ağrısı hariç gruplar arasında belirgin farlılıklar yoktu. Bel ağrısı şiddetinin gelişim süreci figür 3′ de veriliyor. Kontrol grubu 9 ve 16 hafta arasında akupunktur tedavisi gördükten sonra ilerlemeler gösterdi; bu ilerlemeler akupunktur grubundaki hastalarda görülenler ile benzerlik arz ediyordu.

GÜVENLİLİK

Toplamda 22 ciddi olumsuz gelişme (13 akupunktur grubunda, 4 minimal akupunktur grubunda, 5 kontrol grubunda) kaydedildi. 19 hasta hastanede yatılı tedavi gördü. Buna ek olarak iki hastada ciddi olumsuz gelişme rapor edildi, fakat hastanede tedaviye gerek yoktu. Tedavinin sonunda bir hasta (minimal akupunktur grubunda) kişisel problemlerden ötürü intihar etti. Fakat, fakat bütün bu durumların çalışma tedavisi ile ilgili olmadığı göz önüne alındı. Akupunktur tedavisi gören 15 hastada (10.7%) ve minimal akupunktur (p= 20) tedavisi gören 12 hastada (17.1%) yan etkiler görüldü. En çok görülen yan etkiler hematom [kan oturması] ve kanama idi.

DEĞERLENDİRME

Yapılan çalışmada, akupunkturun kronik bel ağrısı olan hastalarda hiç akupunktur tedavisi görülmemesinden daha etkili olduğu görüldü. Birçok sonuç değişkeni, minimal akupunktur grubu ile karşılaştırıldığında akupunkturun biraz daha iyi olduğunu gösterdi. Fakat, başlıca sonuç ölçümü açısından bakıldığında 8, 26, ve 52 haftanın sonunda belirgin farklılıklar yoktu.

Bilgimiz dahilinde, bu çalışma bel ağrısı için akupunkturun etkinliğini araştıran en büyük ve en titiz çalışmalardan biri. Merkezi randomizasyon, tedavi yöntemlerinin güvenirliliği, akupunkturistler tarafından nitelendirilmiş ve sınanmış tedavi yöntemlerini, ve yüksek takip oranlarını içeriyor. Birçok katılımcının akupunkturdan yüksek beklentileri olmasından ötürü, çalışma popülasyonu [nüfus, topluluk] kronik bel ağrısı olan hastaların hepsi için tamamen örnek olmayabilir.

Çalışmaya katılan doktorları kullanılan tedavi yöntemlerinden haberdar etmemek mümkün değildi, fakat bütün önemli sonuç ölçümleri hastalara direkt olarak çalışma koordinasyon merkezinden gönderilen anketler ve günlükler kullanılarak bağımsız bir şekilde değerlendirildi.

Araştırmamızdaki ortak yürütülen yarı standardize çalışma yöntemi, esneklik (akupunkturistler tarafından arzu edildiği gibi) ve tekrarlanabilirlik (araştrmacılar taraından arzu edildiği gibi) arasındaki bir uyuşmayı temsil ediyor. Tedavinin uygunluğunu göz önünde bulundurduk. Buna rağmen, eğer başka bir akupunktur stratejisi uygulasaydık bulgularımız farklı olur muydu olmaz mıydı bunu tahmin etmek imkansız. Ayrıca, çalışmaya katılan akupunkturistlerin seçiminin sonuçlar üzerinde etkisi olduğunu söylemek mümkün. Bu nedenle, bu çalışmanın diğer bütün akupunktur çalışmaları gibi, akupunkturun genel etkinliğini değil, özel bir akupunktur yönteminin etkinliğini incelediğini vurgulamakta fayda var.

Bizim bulgularımıza uygun, 2 kısa süre önce yayımlanmış ileri analiz akupunkturun kronik bel ağrısı olan hastalarda ağrıyı rahatlatmada ve fonksiyonel ilerlemede hiç akupunktur tedavisi görmeme durumuna oranla daha etkili olduğunu açıkladı. Fakat, daha önceki sistematik görüşlerin aksine, bu ileri analizler akupunkturun kısa dönem ağrı rahatlamasında plasebo akupunkturdan da etkili olduğunu gösteriyor. Plasebo kontrollü çalışmalarla ilgili olarak, bu meta analizler 0.47 ve 0.58 oranında standardize bir esas farklılık (standart sapma ile ayrılan gruplar arasındaki farklılık) bildiriyor. Toplu etki ölçü tahminleri 4 çalışmaya dayandırılır. Eğer bizim esas sonuç ölçümüz aynı biçimde ifade edilseydi, etki boyutu 0.17 (95% güven aralığı, 0.12 – 0.45) olurdu. Bu durum şu soruyu beraberinde getiriyor: Bu çelişki bizim çalışmamızda nasıl açıklanır?

Öncelikle, bizim çalışmamızın daha önce değinilen 2 ileri analiz dahil herhangi bir çalışmadan daha büyük olmasına rağmen, kısıtlı güçten ötürü küçük bir etkinin dahi kaçırılmasını gözardı edemiyoruz. Fakat, çalışmamızdaki daha küçük etki boyutunun sadece rastgele varyasyondan kaynaklanması mümkün görünmüyor. İkinci olarak, gruplar arasında esas sonuç ölçümü (yani, temel çizgiden 8 haftaya kadar olan ağrı yoğunluğundaki değişiklik) için belirgin bir farklılık bulamadığımız halde, 8 hafta sonundaki ağrı yoğunluğu için değerlerin direkt karşılaştırılması ciddi bir farklılık ortaya koydu. Bunun gruplar arasındaki temel çizgi değerlerinin farklılık göstermesinden dolayı olduğu görülüyor. Temel çizgi değerlerini kovaryans analizimize uyarladığımızda, ağrı yoğunluğu değerleri arasındaki farklılık sadece istatistiksel değerin (p = 06) kısasıydı. Öyle görünüyor ki her iki ileri analizinde yürütücüsü hesaplamalarını tedavi sonrası ağrı yoğunluğunun verisi üzerine temellendirmiş ve bu sebeple bizim çalışmamız pozitif olarak kabul edilebilir (yani, belirgin bir farklılık olduğu için).

Öyle sanıyoruz ki akupunktur ve minimal akupunktur arasındaki ilk sonuç değişkenin belirgin olmayan sonucunun esas sebeplerinden biri çalışmamızdaki bilhassa minimal akupunktura olan güçlü yanıt. Akupunktur tedavisi görmeyen hastalarla akupunktur tedavisi alan hastalar karşılaştırıldığında, iki ileri düzey analiz 0.69 ve 0.76 oranında standart esas farklılık buldu. Bizim çalışmamızda, esas sonuç ölçümü için akupunktur ve kontrol grubu arasındaki standart başlıca fark 0.78 ve minimal akupunktur ve kontrol grubu arasındaki ise 0.62 idi. Bu, bizim çalışmamızda akupunkturun mutlak etkisinin meta analizleride içeren diğer çalışmadakilerle benzer olduğunu gösteriyor. Çalışmada kullanılan minimal akupunktur yöntemi büyük bir olasılıkla psikoljik inert plasebo olarak kabul edilemez. Plasebo akupunkturun spesifik analjezik [ağrı kesici] etkilerinin olabildiğine dair kanıt var. Aslında bu, çalışmada neden bir kontrol grubu oluşturduğumuzun sebeplerinden biri. Fakat, meta analizlerinde yer aldığı birçok çalışma, benzer veya daha fazla invazif, plasebo yöntemlerinin kullanımına rağmen önemli sonuçlar ortaya koydu.

Akupunkturun plasebo kontrollü çalışmaları ile bağlantılı metodolojik problemler verildiği için, kronik bel ağrısının tedavisinde kullanılan akupunktur ve diğer yöntemler arasında bire bir karşılaştırmalara ihtiyaç var. Elimizdeki verilere göre, akupunkturu tranzkütanöz sinir uyarma [elektriksel sinir uyarımı] ile karşılaştıran yayınlanmış 2 çalışma var ve akupunkturu masaj yöntemi ile karşılaştıran 1 çalışma mevcut.

Sonuç olarak, bulgularımız akupunktur tedavisi gören kronik bel ağrısı hastalarının hiç akupunktur tedavisi görmeyen grup ile karşılatırıldığında klinik olarak bağlantılı faydalar gördükleri yönünde daha fazla kanıt sağlıyor. Fakat, sonuçlar aynı zamanda iğnelerin doğru lokasyonun kısıtlı bir rol oynadığını destekliyor.

Bu makalenin kritiği için lütfen tıklayınız.

Referanslar

1. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain. 1995;62:233-240.
2. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain: frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a US national survey. Spine. 1995;20:11-19.
3. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344:363-370.
4. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA. 1998;280:1569-1575.
5. Sherman KJ, Cherkin DC, Connelly MT, et al. Complementary and alternative medical therapies for chronic low back pain: what treatments are patients willing to try? BMC Complement Altern Med. 2004;4:9.
6. Cherkin DC, Deyo RA, Sherman KJ, et al. Characteristics of visits to licensed acupuncturists, chiropractors, massage therapists, and naturopathic physicians. J Am Board Fam Pract. 2002;15:463-472.
7. Ernst E, White AR. Acupuncture for back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1998;158:2235-2241. http://archinte.ama-assn.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=archinte&resid=158/20/2235
8. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. The effectiveness of acupuncture in the management of acute and chronic low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine. 1999;24:1113-1123.
9. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain. 2000;86:119-132.
10. Brinkhaus B, Becker-Witt C, Jena S, et al. Acupuncture Randomized Trials (ART) in patients with chronic low back pain and osteoarthritis of the knee: design and protocols. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2003;10:185-191.
11. Linde K, Streng A, Jürgens S, et al. Acupuncture for patients with migraine: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:2118-2125.
12. Witt C, Brinkhaus B, Jena S, et al. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet. 2005;366:136-143.
13. Melchart D, Streng A, Hoppe A, et al. Acupuncture in patients with tension-type headache: a randomised trial. BMJ. 2005;331:376-382.
14. Kohlmann T, Raspe H. Hannover Functional Questionnaire in ambulatory diagnosis of functional disability caused by backache [in German]. Rehabilitation (Stuttg). 1996;35:I-VIII.
15. Dillmann U, Nilges P, Saile H, Gerbershagen HU. Behinderungseinschätzung bei chronischen Schmerzpatienten. Schmerz. 1994;8:100-110.
16. Geissner E. Die Schmerzempfindungsskala (SES). Göttingen, Germany: Hogrefe; 1996.
17. Hautzinger M, Bailer M. Allgemeine Depressionsskala (ADS): Die Deutsche Version des CES-D. Weinheim, Germany: Beltz; 1991.
18. Bullinger M, Kirchberger I. SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen, Germany: Hogrefe; 1998.
19. Vincent C. Credibility assessments in trials of acupuncture. Complement Med Res. 1990;4:8-11.
20. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005(1):CD001351.
21. Manheimer E, White A, Berman B, Forys K, Ernst E. Meta-analysis: acupuncture for low back pain. Ann Intern Med. 2005;142:651-663.
22. Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC), II: lack of effect on non-convergent neurones, supraspinal involvement and theoretical implications. Pain. 1979;6:305-327.
23. Lehmann TR, Russell DW, Spratt KF, et al. Efficacy of electroacupuncture and TENS in the rehabilitation of chronic low back pain patients. Pain. 1986;26:277-290.
24. Macdonald AJ, Macrae KD, Master BR, Rubin AP. Superficial acupuncture in the relief of chronic low back pain. Ann R Coll Surg Engl. 1983;65:44-46.
25. Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ, et al. Randomized trial comparing traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care education for chronic low back pain. Arch Intern Med. 2001;161:1081-1088.

Çev. Nedim Yavuz – Fatma Yalçın

Çev. Editörü Dr. M. Salih Özaytürk

Bu makalenin kritiği için lütfen tıklayınız.

---

Vücut akupunkturu uygulamasında noktanın derin iğnelenmesinde yakalanan elektirik yayılmasına benzer bir his.

Bir araştırmada etkisi test edilen bir faktör ya da faktörlerin dışında, bağımlı değişken ile ilişkisi bulunan bir değişkenin ya da değişkenlerin istatistiksel olarak kontrol edilmesini sağlayan bir teknik.