Çalışmalar akupunkturun endorfinler ve enkefalinler gibi nörobiyolojik aktif maddelerin seviyesindeki artışla bağlantılı olduğunu gösteriyor. Ayrıca akupunkturun norepinefrin, serotonin, ve dopaminin salınımı başlattığını kanıtlayan veriler mevcut.
Tamamlayıcı Tedavi ve Monoterapinin Faydaları ve Limitasyonları
Pavel Jalynytchev, Lic Ac ve Valentina Jalynytchev, MD | 12 Mayıs 2009 Salı.
Dr. Pavel Jalynytchev, Natick’de Güney Natick Sağlık Kliniğinde lisanslı bir akupunkturist olarak görev yapıyor, Dr. Valentina Jalynytchev ise Newton’da Newton-Wellesley Hastanesi’nde çalışıyor.
Günümüzde akupunktur batı tıbbına entegre ediliyor, özellikle de ağrı tedavisi, mide bulantısı, astım, ve nörolojik rahatsızlıklarda.1 Etki mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen, endorfinler ve enkefalinler gibi nörobiyolojik aktif maddelerin seviyesindeki artışla bağlantılı olduğu kabul ediliyor.2 Ayrıca akupunkturun norepinefrin, serotonin, ve dopaminin salınımı başlattığını gösteren veriler mevcuttur.3-5
Yan Etkiler
Trisiklik antidepresan ilaçlarla karşılaştırıldığında akupunktur iyi tolere edilen bir tedavi yöntemidir.6-9 Yan etkileri hafif ve geçicidir. Bunlar yorgunluk, sersemlik, birincil semptomların şiddetlenmesi, ve akupunktur uygulanan bölgede meydana gelen kaşınmadır.10 Pnömotoraks, enfeksiyon, kardiyak durumlar, ve omurilik hasarlanması gibi komplikasyonlar çok nadirdir.
Mevcut Veriler
Batı akupunkturunun, depresyon ve depresyonla bağlantılı rahatsızlıkların tedavisi ile ilgili çalışmalarının sayısı oldukça sınırlıdır.10 Çok az rapor, etkin madde (örn., nörotransmitter) seviye değişikliği, görüntülüme çalışmaları, ve elektrokardiyografik alterasyonları destekleyen objektif veriler sağlamaktadır. Depresyon tedavisinde akupunktur ile geleneksel tedavileri karşılaştıran ilk girişimler 1970’lerde başlamasına rağmen, bu güne kadar sadece 7 randomize karşılaştırmalı çalışma yayınlanmıştır.
Kurland11 elektrokonvülsif tedavi ve elektro-akupunktur tedavisi gören, şiddetli duygu durumu bozuklukları olan 3 kadın hastanın durum raporlarını sundu. Elektro-akupunktur 1 ve daha fazla iğnenin küçük elektrik akımları kullanılarak uyarıldığı bir akupunktur türüdür. 3 hastanın da şiddetli depresyonu vardı ve farklı psikotropik ilaçların ve psiko terapilerin çoklu denemelerine yanıt vermediler. Elektrokonvülsif terapi depresif semptomları azalttı fakat bu durum aşırı hafıza kaybı, konfüzyon, ve desoriyantasyon ile alakalı idi. Elektro-akupunktur ile uygulanan akupunktur, depresyonun belirgin biçimde azalması ile sonuçlandı ve 3 hasta da iyi yanıt verdi. Bağlantılı otoriteler, elektro-akupunkturun antidepresanın, antipsikotik ilaçlarların veya elektrokonvülsif tedavinin yerine konulmaması gerektiğini de vurguladılar. Elektro-akupunktur tek başına elektrokonvülsif tedaviden daha az etkilidir.
—Buna karşın— Elektro-akupunktur ve elektrokonvülsif tedavinin etki mekanizması tam bilinmemesine rağmen, Chang12 her iki tedavi yönteminin de antidepresan etkisinin, serotonin ve norepinefrin aktivitesindeki bir değişiklik ile bağlantılı olduğunu varsaydı. Buna ek olarak, “elektro akupukunturun elektrokonvülsif tedaviden daha güvenli olabileceğini”12 belirtti. Daha sonra Fink13, elektrokonvülsif tedavinin terapötik etkisinin kriz aktivitesi ile bağlantılı olduğunu işaret ederek Chang ile aynı kanıya vardı.
Akupunktur ve Antidepresanlar
1970’li yılların başında Hong Kong’dan beyin cerrahı H.L. Wen, akupunkturun ilaç geri çekilme semptomlarını belirgin bir şekilde azaltabilceğini buldu. 1977’de Shuaib ve Haq14 Wen akupunktur tekniğini psikosomatik semptomlu ve farmakolojik tedavi gören hastalarda değerlendirmek için ilk girişimde bulundular. Katılımcılar tansiyon, halsizlik, üzüntü, baş ağrısı, sefalik parestezi, ve çalışma esnasında iştah kaybında düşüş yaşadılar. Fakat, obsesyona bağlı semptomlar değişmeden kaldı. Otoriteler akupunkturun güvenilir ve depresyon tedavisinde potansiyel olarak etkili olduğu görüşüne vardılar.
Birçok çalışma depresyon tedavisinde akupunktur ile antidepresanların (çoğunlukla trisiklikler) karşılaştırmasını yaptılar. Kontrollü bir denemede, 20 hasta haftada 6 kez akupunktur tedavisi gördü, ve 21 hasta da 150-300 mg/d amitriptilin (kontrol grubu) ile tedavi edildi.15 Her iki tedavi de 6 hafta sürdü. Etkide (P > .05) belirgin bir farklılık kaydedilmedi; her iki grupta da depresyon semptomları geriledi. Fakat kontrol grubu ile karşılaştırıldığında akupunktur grubunda (P < 01) anksiyete somatizasyonundaki değişiklik belirgindi.
Luo ve ekibi6 depresyonlu hastalarda elektro-akupunktur tedavisi ile amitriptilini karşılaştırdılar. Sonuçlar elektro-akupunktur tedavisinin amitriptiline oranla anksiyete somatizasyonunda ve bilişsel süreç bozukluğunda terapötik etkisinin daha belirgin olduğunu gösterdi. Ayrıca elektro-akupunkturun reaktif deprosyonda amitriptilinden daha etkili olduğu görüldü. Elektro-akupunkturun yan etkileri belirgin bir şekilde amitriptilininkinden daha düşüktü (P < .001). Biyokimyasal testler elektro-akupunkturdan sonra belirgin bir norepinefrin plazma seviye değişikliği olduğunu gösterdi. Bu durum elektro-akupunkturun, norepinefrin metabolizma modülasyonundan ötürü terapötik etkiye sahip olduğunu gösteriyor. Elektro-akupunktur daha uygun bir yan etki profiline sahipti. Depresyon tedavisinde elektro-akupunkturun yeterliliği kapsamında, bu çalışmanın sonuçları umut vericiydi.
Her iki çalışma da, akupunktur ve amitriptilin arasındaki karşılaştırılabilir etkinliği kanıtladı. Fakat çalışmaların, akupunkturun terapötik sonuç beklentisinin son derece yüksek olduğu bir yer olan Çin’de yürülmesinden ötürü plasebo etki gözardı edilemez. İnme sonrası depresyonu olan hastaları içeren iki çalışmada da akupunktur ve fluoksetin arasında belirgin bir farklılık bulunmadı.7,16 Her iki çalışma da, hastaların akupunkturu olduğu kadar fluoksetini de tolere etmediğini gösterdi. Bu yeterlilik bulguları, sistematik olarak randomize kontrollü çalışmaları değerlendiren ve elektro-akupunkturun terapötik etkisinin geleneksel antidepresanlardan önemli ölçüde farklı olamayacağını ileri süren Mukaino ve ekibi17 tarafından desteklendi.
Roschke ve meslektaşları8 şu iki hipotezi test eden tek-kör ve plasebo kontrollü bir çalışma yürüttüler: (1) akupunktur ve antidepresan ilaçların (mianserin, Avrupa’da kullanılan terasiklik bir antidepresan) kombinasyonunun, depresyon için tek başına farmakolojik tedaviden (90-120 mg/d dosaj) daha etkili olduğu ve (2) kulak (geleneksel) akupunkturunun depresyon tedavisinde plasebo akupunkturdan daha etkili olduğu.
Çalışmanın sonuçları, kombine mianserin ve akupunktur (kulak veya plasebo) tedavisi gören hastaların, tek başına mianserin tedavisi gören hastalardan daha fazla ilerleme kaydettiğini gösterdi. Kulak akupunkturu ve plasebo akupunktur tedavisi gören hastalar arasında önemli ölçüde farklılık saptanmadı. Bu sonuçlar akupunkturun geleneksel antidepresanlar üzerinde belirli olmayan ve artan bir etkisi olduğunu ileri sürüyor. 8
Monoterapi olarak akupunktur
Çift-kör, plasebo kontrollü bir çalışmada akupunkturun depresyon tedavisinde monoterapi olarak etkinliğini ölçmek amacı ile 38 kadın 3 gruptan herhangi birine rastgele dahil edildi ve 8 hafta süren bir tedavi gördüler: (1) depresif semptomlar için özel akupunktur (n = 12), (2) genel “uyumsuzluk” halleri için nonspesifik akupunktur (n = 11), ve (3) bekleme-listesi kontrolleri (n = 10).9 Hastalar ve akupunkturistler geçerli fakat farklı akupunktur noktaları kullanımı hakkında bilgilendirilmediler. Bütün akupunkturistler uyguladıkları tedavinin etkili olmasını ümit ettiler. Semptomlar spesifik grupda (P < .05) nonspesifik gruba oranla belirgin ölçüde düşüktü. Fakat, spesifik akupunktur grubu ile kontrol grubu arasındaki farklılık (P < .12) düşüktü. Gerileme oranı (64%) depresyonun geleneksel tedavileri ile karşılaştırılabilir özellikte idi.
Bu çalışma akupunkturun hafif ve orta depresyon için uygun bir monoterapi olabileceğini destekliyor.
Diğer bir çift-kör, plasebo kontrollü çalışmada Eich ve meslektaşları19 minör depresyon (n = 43) ve jeneralize anksiyete hastalığı (n = 13) olan hastalara uygulanan akupunktur ve plasebo akupunkturu karşılaştırdılar. Tedavi 10 akupunktur seansından oluştu (akupunktur ve plasebo akupunktur). Akupunktur grubu (n = 28) önemli klinik ilerleme gösterdi (P < .05).
Uzun süreli etkiler
Depresyonun devam eden farmakolojik ve/veya psikoterapik tedavisine rağmen, tekrarlama oranları hayli yüksek. Gallagher ve ekibi20, daha önce de değinilen Allen ve meslektaşları9 tarafından başarılı bir şekilde tedavi edilen depresyon hastalarının uzun süreli teşhisi üzerine odaklandılar. 26 hastanın 17’si, çalışmanın akut evresi süresince tam gerilemeyi başardılar.
İzlem sürecinde, 26 katılımcı tedaviden 6 hafta sonra Yapısal Klinik Görüşme yöntemi kullanılarak değerlendirilmeye tabi tutuldu. Spesifik akupunktur tedavisinden sonra tamamen gerileme yaşayan 17 kadından dördünün (24%) rahatsızlığı 6 ay içinde nüksetti. Kısmi gerilemesi olan 9 hastadan altısının (67%) 6 aylık izlem periyodu süresince ağır depresif vakası olduğu gözlemlendi. 9
Bu çalışma, depresyonun geleneksel tedavileri ile akupunkturun tepki oranlarının ve nüksetme oranlarının karşılaştıralabilir olduğunu gösteriyor. Ayrıca Smith ve Hay21, gerilemeyi başarmada veya nüksetmeyi önlemede ilaçların akupunkturdan daha iyi olduğuna dair hiçbir kanıt bulamadılar.
Akupunktur ve hamilelikte depresyon
Manber ve meslektaşları22 depresyon rahatsızlığı olan hamile kadınlarda akupunkturun terapötik etkisi üzerinde çalıştılar. Özellikle sonuçlar ilginçti. Altmış bir kadın rastgele olarak birden üçe kadar gruplara ayrıldılar: (1) depresif semptomların özellikle ele alındığı akupunktur grubu (n = 20); (2) özellikle depresyon için iğne takılmayan kontrol grubu (n = 21); ve masaj tedavisi (n = 20). Tedavi 8 haftadan fazla süren 12 seanslık bir süreci içerdi (her biri 25-30 dakika). Hastalar ve tedaviyi yapan akupunkturistler çalışma hakkında bilgilendirilmediler. Tedavinin akut sürecine yanıt veren hastalar doğum sonrası, aynı tedaviye 10 hafta daha devam etti. Semptomlar Hamilton Rating Scale for Depression-17 ve Beck Depression İnventory kullanılarak değerlendirildi.
Akut sürecin sonunda tepki oranları, depresif semptomların özellikle ele alındığı grupta (1. grup) belirgin ölçüde daha yüksekti (69%) 2. grupta bu oran %47, 3. grupta ise %32 idi. Doğum sonrasında, bütün gruplarda depresyon semptomlarında belirgin bir azalma meydana geldi. Fakat hafifleme oranı 1. grupta (86%) 2. gruba (%47) oranla fark edilir derecede daha yüksekti ve 3. grupta ise %67 idi. Otoriteler akupunkturun hamilelik dönemindeki depresyon için etkili, farmakolojik olmayan bir tedavi olabileceğini belirtiyor. 22
Menopoz bağlantılı semptomlarda akupunktur kullanımı
Porzio ve ekibi23 göğüs kanseri hastalarında tamoksifen tedavisi ile ilişkili ve menopoz bağlantılı semptomlar için akupunkturun güvenirliliğini ve etkinliğini değerlendirdiler. Semptomların ilaçla mı yoksa menopozun doğal etkisi yoluyla mı başladığı tam olarak net değildi. Akupunktur, anksiyete (P < .001), depresyon (P < .001), ve somatik ve vazomotor semptomlardaki (P = .001) belirgin düşüş ile yakından alakalı idi. Akupunktur katılımcıların libidosunu azaltmadı. Bu çalışma akupunkturun tamoksifene bağlı vazomotor semptomlar, anksiyete, ve depresyon tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu gösterdi. Otoriteler göğüs kanserinde akupunkturun rolünün sadece tamamlayıcı olduğunu, alternatif bir yöntem olmadığını vurguladılar. 23
Akupunktur bağlantılı biyokimyasal ve nörofizyolojik değişiklikler
Akupunktur batı tıbbına git gide entegre olmasına rağmen, hala etki mekanizması hakkında çok kısıtlı bilgiye sahibiz. Küçük, kontrolsüz bir çalışmada, Dhar ve Vasanti24 endojen depresyonda tiroid hormonlarının üzerinde akupunkturun etkisini araştırdılar.
Sonuçlar, akupunkturdan sonra belirlenen semptomlarda (uykusuzluk, depresyon, halsizlik, vücut ağrıları, ve iştahsızlık) önemli ölçüde gerileme meydana geldiğini gösterdi (P < .05). Tedavinin sonunda, taban çizgisi anormal tiroid fonksiyon testleri normal seviyeye döndü.
Pohl ve Nordin25 4 haftadan fazla süren ve majör depresyonu olan 6 hastanın katıldığı küçük pilot bir çalışmada elektro-akupunkturun nöropeptit Y (NPY) seviyeleri üzerindeki etkisine yönelik çalışma yaptılar. Akupunktur tedavisi esnasında, NPY plazma seviyeleri 5 hastada düşüş gösterdi. Bu bulgu depresyonun klinik iyileşmesi ile bağlantılı idi.
Han ve ekibi26 tarafından yürütülen bir denemede, 26 depresyon rahatsızlığı geçiren hastada, kortizol ve endotelin-1 plazma seviyeleri tedavi öncesi ve sonrası ölçümlendi. —Kortizol, endotelin reseptörlerinin düzenlemesine, transkripsiyonuna, aktivitesine, ve ekspresyonuna dahil olur.— Diğer bir taraftan, endotelin hipotalamus-hipofiz-adrenalin (HPA) ekseninin aktivitesini etkiler. Hipotalamus-hipofiz ekseni fonksiyon bozukluğu depresyonun patofizyolojisi içerisinde yer alır.
30 hasta elektro-akupunktur ile ve 31 hasta da maprotilin (tetrasiklik) ile tedavi edildi. Her iki grup da tedavi sonrası semptom iyileşmeleri görüldü (P < .01), gruplar arasında ise belirgin farklılık görülmedi (P > .05). Montgomery-Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçü skorları akupunkturun yan etki profilinin maprotilinden önemli ölçüde daha iyi olduğunu kanıtladı. Kortizol ve endotelin-1 içeriğinin normalizasyonu arasında önemli bir farklılık olmaksızın her iki grupta da (P > .05) benzer olarak gözlemlendi.26 Otoriteler, elektro-akupunkturun maprotilin ile aynı terapötik etkiye sahip olduğu fakat daha az yan etkisi olduğu sonucuna vardılar. 26
Huang ve meslektaşları27, depresyonun klinik gelişimi, korteks-limbik devre normalizasyonu ve skalp akupunkturun etkisi altındayken beynin farklı bölgelerinde glükoz metabolizmasında görülen artış arasındaki bağlantıyı kanıtlamak için pozitron salım tomografisi kullandılar.
SONUÇ
Terapötik bir yöntem olarak, akupunktur birçok tıbbi vakanın tedavisinde batı tıbbına entegre hale geldi. Fakat, ruh sağlığı alanındaki pratiği hala sınırlı ve çoğunlukla deneysel. Objektif eksikliklere rağmen, birçok çalışma akupunkturun güvenilir ve ümit vadeden terapötik bir yöntem olduğunu gösterdi. Psikotropik ilaçlardan daha olumlu yan etki profiline sahip.
Geleneksel depresyon tedavilerine yanıt vermeyen veya tolere edemeyen çok sayıda hasta olmasından ötürü, alternatif seçenekler araştırılmalıdır. Burada sunulan veriler, akupunkturun depresyon tedavisinde alternatif bir seçenek olarak daha fazla araştırmayı hak ettiğini gösteriyor.
Çev. Nedim Yavuz
Çev. Editörü Dr. M. Salih Özaytürk
Referanslar
1. Endriga JN, Festin MR. Eighth Oxford Conference organised by the Oxford International Biomedical Centre (OIBC) 8th-12th April 2002. Acta Trop. 2002;84:59-67.
2. Ulett GA, Han S, Han JS. Electroacupuncture: mechanisms and clinical application. Biol Psychiatry. 1998;44:129-138.
3. Lee SH, Chung SH, Lee JS, et al. Effects of acupuncture on 5-hydroxytryptamine synthesis and tryptophan hydrozylase expression in the dorsal raphe of exercised rats. Neurosci Lett. 2002;332:17-20.
4. Chang YH, Hsieh MT, Cheng JT. Increase of locomotor activity by acupuncture on Bai-Hui point in rats. Neurosci Lett. 1996;211:121-124.
5. Han JS. Electroacupuncture: an alternative to antidepressants for treating affective diseases? Int J Neurosci. 1986;29:79-92.
6. Luo H, Meng F, Jia Y, Zhao X. Clinical research on the therapeutic effect of the electro-acupuncture treatment in patients with depression. Psychiatry Clin Neurosci. 1998;52:338-340.
7. Zhang C. The brain-resuscitation acupuncture method for treatment of post wind-stroke mental depression—a report of 45 cases. J Tradit Chin Med. 2005;25:243-246.
8. Roschke J, Wolf C, Muller MJ, et al. The benefit from whole body acupuncture in major depression. J Affect Disord. 2000;57:73-81.
9. Allen JJ, Schnyer RN, Hitt SK. The efficacy of acupuncture in the treatment of major depression in women. Psychol Sci. 1998;9:397-401.
10. Manber R, Allen JJ, Morris ME. Alternative treatments for depression: empirical support and relevance to women. J Clin Psychiatry. 2002;63:628-640.
11. Kurland HD. ECT and Acu-EST in the treatment of depression. Am J Chin Med. 1976;4:289-292.
12. Chang W. Electroacupuncture and ECT. Biol Psychiatry. 1984;19:1271-1272.
13. Fink M. Electroacupuncture and electroconvulsive treatment. Biol Psychiatry. 1985;20:817-818.
14. Shuaib BM, Haq MF. Electro-acupuncture treatment in psychiatry. Am J Chin Med. 1977;5:85-90.
15. Yang X, Liu X, Luo H, Jia Y. Clinical observation on needling extrachannel points in treating mental depression. J Tradit Chin Med. 1994;14:14-18.
16. Liu SK, Zhao XM, Xi ZM. Incidence rate and acupuncture-moxibustion treatment of post-stroke depression [in Chinese]. Zhongguo Zhen Jiu. 2006;26: 472-474.
17. Mukaino Y, Park J, White A, Ernst E. The effectiveness of acupuncture for depression—a systematic review of randomised controlled trials. Acupunct Med. 2005;23:70-76.
18. Allen JJ, Schnyer RN, Chambers AS, et al. Acupuncture for depression: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry. 2006;67:1665-1673.
19. Eich H, Agelink MW, Lehmann E, et al. Acupuncture in patients with minor depression or generalized anxiety disorder—results of randomized study. Fortschr Neurol Psychiatr. 2000;68:137-144.
20. Gallagher SM, Allen JJ, Hitt SK, et al. Six-month depression relapse rates among women treated with acupuncture. Compliment Ther Med. 2001;9:216-218.
21. Smith CA, Hay PP. Acupuncture for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD004046.
22. Manber R, Schnyer RN, Allen JJ, et al. Acupuncture: a promising treatment for depression during pregnancy. J Affect Disord. 2004;83:89-95.
23. Porzio G, Trapasso T, Martelli S, et al. Acupuncture in the treatment of menopause-related symptoms in women taking tamoxifen. Tumori. 2002;88:128-130.
24. Dhar HL, Vasanti T. Endogenous depression, thyroid function and acupuncture. Indian J Physiol Pharmacol. 2001;45:125-126.
25. Pohl A, Nordin C. Clinical and biochemical observations during treatment of depression with electroacupuncture: a pilot study. Hum Psychopharmacol. 2002;17:345-348.
26. Han C, Li X, Zhao X, et al. Clinical study on electro-acupuncture treatment for 30 cases of mental depression. J Tradit Chin Med. 2004;24:172-176.
27. Huang Y, Li DJ, Tang AW, et al. Effect of scalp acupuncture on glucose metabolism in brain of patients with depression [in Chinese]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2005;25:119-122.